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IAS 2011: PARLANO I PROTAGONISTI ITALIANI (3)

Giuliano Rizzardini, direttore dipartimento malattie infettive dell`ospedale Luigi Sacco di Milano, espone le sue linee su come si deve indirizzare, grazie alle moderne terapie, l`approccio terapeutico verso Hiv\Aids.

 

“Dobbiamo cambiare un po` la mentalita` del fare terapia”, sottolinea il dottor Giuliano Rizzardini dell`ospedale Luigi Sacco di Milano. “Una volta parlavamo di sequenziamento terapeutico per prevenire l`insorgenza delle resistenze e per risparmiare alternative terapeutiche future, definendo questa strategia in funzione dell`eventuale fallimento. Oggi i pazienti vanno molto meno incontro a fallimento terapeutico, e dobbiamo ragionare con mente piu` libera: per cui scegliere quali farmaci usare in prima battuta, modificare la terapia quando necessario e possibile, semplificare e poi, se necessario, tornare indietro con i farmaci usati all`inizio. Le linee guida sono importantissime perche` ti indirizzano, ma oggi l`obiettivo e` guadagnare quei 10 anni che mancano all`equiparazione tra l`aspettativa di vita dei nostri pazienti e quella della popolazione generale. E` uscito un lavoro che mostra che se un ventenne si infetta oggi possiamo farlo vivere fino a 69 anni: l`obiettivo e` appunto quello di recuperare quel gap gestendo al meglio la terapia con i farmaci che oggi abbiamo disponibili, in un`ottica di migliore gestione delle eventuali comorbidita`”.

 

Comorbidita` del tutto diverse da quelle che si vedevano negli anni ruggenti dell`epidemia, perche` non sono piu` Hiv correlate.

“Vero. Oggi i medici piu` giovani che non hanno l`esperienza che abbiamo avuto noi che abbiamo vissuto gli anni caldi, se riscontrano nel paziente una criptococcosi, devono andare a vedere sui testi sacri la terapia, mentre noi all`epoca conoscevamo come l`avemaria tutte le terapie delle infezioni opportunistiche che oggi non si vedono piu`”.

 

Il fatto che oggi pero` numerosi pazienti giungano a diagnosi tardiva ripropone queste infezioni opportunistiche come un`onda di ritorno, e occorrono farmaci da subito potenti e rapidamente efficaci per ristabilire ordine.

“Proprio per questo sono persuaso che vada no riviste tutte le strategie: forse sarebbe opportuno usare al meglio all`inizio tutte le cartucce buone e poi, ottenuta una buona risposta, passare alla gestione della stabilizzazione del paziente con qualcosa di meno costoso, perche` purtroppo i conti in qualche modo bisogna farli. Anche se e` vero che le molecole nuove, in particolar modo raltegravir, con cui ci siamo impratichiti in questi ultimi tempi, sono veramente friendly e possono essere utilizzate abbastanza facilmente perche` non danno grossi problemi e agiscono rapidamente”.

 

Riprende quota l`opzione eradicazione o come si preferisce dire “cura funzionale”?

“Nel 1996 abbiamo parlato di eradicazione, poi non ne abbiamo parlato piu`. Negli ultimi tempi, diciamo da due anni a questa parte abbiamo ripreso a parlarne, fatto legato anche all`arrivo di queste molecole come il raltegravir, ma non abbiamo ancora dati. Di certo dobbiamo imparare a usare al meglio questi farmaci. La terapia va lasciata in mano a persone esperte. Sono stati pubblicati numerosi lavori in questo senso, perche` gestire una trentina di molecole, gestire le interazioni di questi farmaci con altri farmaci, gestire le epatiti, gestire i problemi legati all`avanzamento dell`eta`: tutto questo necessita di preparazione ed esperienza. Chi oggi fa il medico dell`Hiv – rispetto a quello che abbiamo vissuto noi – ha in mano un armamentario terapeutico che fa pensare alla possibilita` di eradicare l`Hiv, e questo genera di per se` fascino ed entusiasmo. Se si pensa alla storia, l`Aids all`inizio era causa di depressione per l`infettivologo: facevi di tutto ma la gente continuava a morire. Oggi l`armamentario terapeutico ti consente di far vivere il paziente, e questo e` un fatto fantastico”.

 

Photo: ©IASMarcus Rose

IAS 2011: UN PROGRAMMA EUROPEO PER LE DONNE HIV+

Il numero delle donne affette da Hiv è in costante crescita. Anche alla luce di ciò un comitato indipendente costituito da associazioni di pazienti ed esperti hanno costituito un programma che possa venire incontro alle loro problematiche ed esigenze. Si chiama SHE (Strong, Hiv Positive, Empowered Women) ed è stato presentato al Congresso dell’International Aids Society in corso a Roma.

 

Donne che aiutano le donne. Potrebbe essere questo il senso, l’anima di SHE. L’acronimo sta per “Strong, Hiv Positive, Empowered Women” ed è il nome che le associazioni di pazienti e gli esperti europei hanno dato al primo programma educazionale in Europa volto a fornire supporto alle donne affette da Hiv. Il loro numero è infatti in costante crescita mentre la consapevolezza che la sieropositività rappresenti, in particolare per le donne, una patologia con aspetti difficili da gestire è ormai un dato di fatto.

Il progetto va incontro al bisogno in costante aumento di informazione che si registra tra le utenti potenziali, in quanto vi sono esigenze strettamente legate allo stato di sieropositività femminile – vedi la maternità piuttosto che la scelta di un contraccettivo adatto – su cui le donne faticano a trovare un supporto adatto e tempestivo. Indagando su questo fronte, per esempio, si è visto come la gran parte delle donne sieropositive non sappia cosa significhi avere un figlio né che con le attuali terapie antiretrovirali si è in grado di proteggere il nascituro.

Nato in tale contesto, SHE si pone l’obiettivo di fornire alle donne Hiv+ strumenti per migliorare la loro qualità di vita, in particolare attraverso un dialogo aperto con gli esperti e, soprattutto, grazie al supporto fornito dalle “pari”, cioè da donne nella stessa condizione clinica che possano aiutarle ad affrontare pregiudizi e difficoltà oltre che a sentirsi, malgrado la malattia, sempre più reattive e forti.

Ma SHE non promuove solo il dialogo e il supporto tra le donne affette dalla stessa patologia, si pone anche l’obiettivo di supportare e agevolare la comunicazione tra le utenti e gli specialisti,

anche incoraggiando questi ultimi a promuovere l’aiuto offerto dalle “pari” nei diversi centri.

 

Photo: ©IASMarcus Ros

 

IAS 2011: PARLANO I PROTAGONISTI ITALIANI (2)

Marco Borderi, dirigente medico I livello U.O. malattie infettive, A.O. Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna, parla di come i pazienti Hiv siano cambiati e di come anche i farmaci si stiano adeguando al mutare dell’infezione.

 

 

“Nell’agenda della comunicazione l’Aids ha subito negli ultimi anni un black out che ha contribuito a dare forma all’attuale aspetto epidemiologico con cui si presenta l’infezione da Hiv”, così spiega il dott. Marco Borderi, dirigente medico al Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna. “Per cui è cambiato il virus ma è cambiato anche il paziente. Che non percepisce più il rischio e giunge tardi alla diagnosi, con un quadro clinico seriamente compromesso. Ma per fortuna sono cambiati anche i farmaci”.

 

Farmaci diversi e nuovi per affrontare le caratteristiche che i pazienti oggi presentano, comorbidità non Hiv correlate, ma che hanno un nesso con l’immunoattivazione che l’infezione causa, quell’infammaging che è all’origine ad esempio di tumori ed eventi cardiovascolari. Insomma, i pazienti oggi si presentano in diverse sottopopolazioni difficili da trattare, perché proprio come nell’anziano, sono necessari farmaci con poche interazioni e ben tollerati.

“Esattamente. Quelli che parlano bene dicono che le comorbidità clusterizzano, come con le patatine una chiama l’altra ed è inevitabile, purtroppo. Se penso ai distretti che più mi interessano, rene e osso, già fisiologicamente a ogni anno che passa si registra una riduzione percentuale di massa ossea e una percentuale di filtrato. Il picco di massa ossea si registra tra i venti e i trent’anni e lo stesso per il picco di filtrato: ecco la prova che quella è l’età biologicamente assegnataci per restare sulla terra. Scienza e tecnologia e cultura ci hanno messo in grado di realizzare questa età post-riproduttiva che biologicamente non ha un senso, ma ha la stessa durata di quella biologica, trentacinque anni circa. Sugli effetti del tempo che passa noi non abbiamo nessun potere e i pazienti di questa fascia di età presentano problemi tipici dell’età, acuiti dall’azione dell’Hiv. Numerosi farmaci che noi usiamo picchiano su questi organi, in particolare su rene e osso che patiscono questo surplus iatrogeno necessario per rimuovere l’azione del virus, in aggiunta al fattore tempo, che è di per sé inevitabile. Vanno usate cautele particolari, ma scegliere il farmaco più appropriato per ciascun paziente è oggi possibile. Ricordiamoci che il bugiardino del virus è più lungo di quello dei farmaci”.

 

Per cui l’unica via percorribile è la personalizzazione delle terapie?

“Sì. Mi piace come il concetto è espresso dalle linee guida: “Sondando la vulnerabilità del singolo paziente”. Rispetto ai risultati degli studi pubblicati io devo decidere e valutare di volta in volta cosa è meglio per quel paziente che ho di fronte e che per età e altre caratteristiche è diverso dalla selezionata popolazione arruolata nelle sperimentazioni. Il che significa che non per forza il regime indicato dalle linee guida come quello di prima scelta sia preferibile per le condizioni cliniche complessive che presenta. Insomma, l`approccio che il medico deve avere e` di attenzione per la specificita` che ciascun paziente presenta e aderirvi, fornendo la risposta piu` efficace alla domanda di salute che e` formulata dalla persona che ha di fronte. Per formularla occorre saper interpretare il dato e rifuggire dalle generalizzazioni. L`HAART, intesa come la rivista che dirigo, ma anche come la terapia, per essere davvero efficace contro il virus deve parlare innanzitutto di persone e alle persone. Perche` e` la persona non il virus a dover essere al centro”.

 

Photo: Ias2011\M.Maggi

IAS 2011: LAVORARE PER UN ACCESSO AMPIO E DURATURO ALLE TERAPIE

Scienza e società alleate per articolare un’efficace risposta all’HIV/AIDS. Accesso allargato e durevole alle terapie antiretrovirali nei Paesi in via di sviluppo; coinvolgimento diretto degli esperti di scienze sociali nella messa a punto di politiche pubbliche: questi l’auspicio espresso dai relatori della sessione plenaria svoltasi oggi al congresso IAS 2011 di Roma.


Nella sessione plenaria di oggi alla VI Conferenza su Patogenesi, Trattamento e Prevenzione dell’HIV (IAS 2011) è stato fatto il punto sulla situazione attuale dell’epidemia definendo su questa base la proiezione delle tendenze in atto per definire politiche efficaci di  lotta contro l’HIV/AIDS: tutti i relatori di oggi hanno richiamato all’attenzione dei partecipanti le sfide che i Paesi in via di sviluppo continuano ad affrontare per riuscire ad ottenere una distribuzione su larga scala della terapia antiretrovirale (ART).

 

“Fino ad oggi la risposta all’AIDS ha portato a una mobilitazione senza precedenti e a significativi progressi in termini di prevenzione e trattamento”, ha dichiarato Elly Katabira, chairman  dell’IAS 2011 e presidente dell’IAS. “Tuttavia, le proiezioni sui contagi per il prossimo decennio e il crescente numero di persone che vivono più a lungo con l’HIV suggeriscono la necessità di valutare se rimodellare o perfezionare questo tipo di azioni possa fornire una risposta più efficace alle nuove sfide che abbiamo di fronte.”

 

“Il dibattito sul futuro delle politiche sull’HIV/AIDS deve garantire uno ruolo più ampio alle scienze sociali”, ha dichiarato Stefano Vella, Co-Presidente di IAS 2011Locale e direttore del dipartimento del farmaco all’Istituto Superiore di Sanità (ISS). “Le scienze sociali sono un elemento cruciale per migliorare l’efficacia della prevenzione, in particolare nei Paesi in via di sviluppo, nei quali sfide significative restano da affrontare per un efficace diffusione dell’ART”

 

Le Barriere Sociali che impediscono un’efficace prevenzione dell’HIV

Nel suo intervento in sessione plenaria, Susan Kippax, professore emerito presso Social Policy Research Centre della University of New South Wales di Sydney, ha ricordato come per poter definire l’impegno sul fronte della prevenzione dell’HIV, i comportamenti delle persone non possano essere separati dalle strutture sociali, culturali e politiche di appartenenza, e che gli aspetti biomedici non debbano essere separati dalle altre componenti in gico. La Kippax ha sostenuto la necessità che gli esperti di scienze sociali partecipino alla discussione su quella che molti al momento considerano la più grande sfida per le politiche sull’HIV/AIDS: la prevenzione.

Indipendentemente dal fatto che i programmi o gli interventi di prevenzione insistano o meno sull’uso di preservativi, iniziative per lo scambio di siringhe, microbicidi, profilassi pre- o post-esposizione, o sulle terapie precoci per prevenire il contagio, ogni tipo di prevenzione necessita che le persone cambino le proprie abitudini sociali; cambiamenti che per poter essere messi in atto e sostenuti non possono essere demandati alla sola buona volontà dei singoli: necessitano del sostegno di una più ampia trasformazione sociale.

 

Sfide della Terapia Antiretrovirale (ART) nei Paesi in via di Sviluppo

Serge Eholié  Professore di Malattie Tropicali e Infettive presso la Scuola Medica della University of Abidjan, nella sua relazione si è concentrato sulle sfide da accogliere per rendere davvero operativo ed estensivo l’accesso alle terapie antiretrovirali nei Paesi in via di sviluppo.

 Un decennio dopo le prime iniziative per introdurre e diffondere delle terapie antiretrovirali, il numero degli individui che ricevono la ART è aumentato significativamente. Secondo una recente stima, sei milioni di persone con HIV/AIDS hanno iniziato l’ART - quattro e mezzo di loro (il 75%) vivono nell’Africa sub-Sahariana: l’esito di questo accesso allargato è stato una significativa diminuzione della mortalità e della virulenza.

 Di seguito le aree chiave da affrontare per una strategia efficace di accesso e distribuzione della ART nei paesi in via si sviluppo:

 finanziare la sostenibilità dei Programmi sull’ART, in particolare nel contesto del recessione economica in atto caratterizzata da insufficienti contributi dei governi nazionali;

  • l’alta incidenza e la gravità della mortalità durante il primo anno dopo l’inizio della somministrazione dell’ART;
  • l’adattamento dei programmi, dei medici e degli enti partecipanti alle nuove linee-guida terapeutiche dell’Organizzazione Mondiale della Sanità;
  • il crescente numero di pazienti che hanno risultati negativi con la terapia di prima linea, tenendo conto che il costo della terapia di seconda linea è da quattro a cinque volte più alto. È una sfida per i Paesi e gli enti partecipanti potersi permettere una terapia con farmaci di seconda linea ed è difficile, in quei contesti sanitari, per i medici scoprire abbastanza precocemente l’inefficacia del trattamento di prima linea;
  • scoprire l’inefficacia della terapia first-line prima e prescrivere un efficace e sicuro regime di seconda linea alla luce del maggior costo di quest’ultimo;
  • management, diagnosi e terapia degli effetti collaterali;
  • continuità di assistenza clinico-terapeutica dei pazienti: i dati tratti da studi di coorte mostrano che il 25-30% dei pazienti che iniziano le terapie vengono persi al follow-up, dopo 12-24 mesi;
  • l’instabilità socio-politica, le crisi umanitarie e i disastri naturali.

AIDS: la necessità di una risposta a lungo termine

Peter Piot (Belgio), direttore della London School of Hygiene & Tropical Medicine, ha chiuso la sessione plenaria riflettendo sul fatto che, data l’enorme mortalità e sofferenza causata dall’epidemia di AIDS, la natura della risposta globale all’AIDS è stata improntata e pensata come un’emergenza. Tuttavia, la durata effettiva di quest’emergenza non è quasi mai stata discussa.

 

Nonostante il recente declino di interesse e la diminuzione di fondi per la lotta all’AIDS, gli Stati membri delle Nazioni Unite hanno recentemente adottato un documento  -"Dichiarazione Politica sull’HIV/AIDS: intensificare i nostri impegni per eliminare l’HIV/AIDS" - con obiettivi ambiziosi per i prossimi cinque anni. Le proiezioni di aids2031 e UNAIDS stimano che, nel corso dei prossimi due decenni, ci potranno essere da un milione a un milione e mezzo di nuovi contagi e un milione di morti all’anno, con una necessità di risorse per tenere a freno i contagi decisamente maggiore rispetto alla attuale disponibilità di fondi.

 

Gli esiti combinati di questi trend, cui si aggiunge la più lunga aspettativa di vita di molte persone con HIV/AIDS, forniscono una motivazione convincente del bisogno di articolare una strategia a lungo-termine di più ampio respiro per rispondere efficacemente alle sfide poste dall’AIDS. Inoltre, le limitazioni nelle risorse impongono come necessari e immediati efficaci investimenti, che portino ai risultati migliori possibili a breve e lungo termine.

 

Photo: Ias\m. maggi

 

IAS 2011: PARLANO I PROTAGONISTI ITALIANI (1)

In occasione della conferenza che si tiene a Roma, il direttore malattie infettive, INMI Lazzaro Spallanzani di Roma, Andrea Antinori, ha parlato delle implicazioni delle diagnosi tardive.

 

 

“E’ proprio il concetto di malattia oggia a essere molto diverso rispetto a quello che avevamo negli anni passati”, sostiene il direttore malattie infettive dello Spallanzani, “Ieri si moriva di Aids nell’arco di uno-due anni dall’esordio clinico della malattia, a causa di infezioni opportunistiche e tumori Hiv correlati. Oggi si vive anche 50 anni, soprattutto se il paziente fa diagnosi in età giovanile, cosa che dà ampie possibilità di recupero immunitario. Se vogliamo definire in modo sintetico e provocatorio la quinta essenza della nuova clinica emergente dell’infezione da Hiv e cosa la caratterizza oggi sul piano delle morbosità associate forse in modo più rilevante, in questo nuovo Aids – chiamiamolo così per caratterizzarne le controtendenze rispetto al quadro clinico storico e classico dell’immunodeficienza acquisita – le manifestazioni cliniche che registriamo sono quelle guidate dai meccanismi di infiammazione cronica e d’immunoattivazione, con il conseguente dann a carico dei sistemi d’organo, e dalle manifestazioni di tossicità accumulata per la prolungata cronica esposizione ai farmaci”.

 

Il fatto èperò che di fronte a queste acquisizioni ed evidenze nuove, legate alla maggiore sopravvivenza conseguita con diagnosi e avvio delle terapie in modo precoce, sta la questione dei cosiddetti late presenter, persone che giungono tardivamente alla diagnosi di sieropositivà, che spesso è coincidente con la diagnosi di Aids.

“E’ un aspetto estremamente importante. Il problema che abbiamo di fronte, la questione dei late presente è un dato epidemiologico molto chiaro diffuso in tutti i paesi europei e l’Italia non fa eccezione. Oggi dal 40 al 50% e anche oltre dei soggetti si presentano alla diagnosi in condizione di infezione più tardiva, cioè con un livello di CD4 che è inferiore ai 350, che è il livello di guardia al di sotto del quale l’avvio del trattamento è obbligatorio. Questo avviene essenzialmente perché non c’è consapevolezza dello stato d’infezione per problemi che concernono il grado di percezione del rischio da parte della popolazione generale. In questi ultimi anni, dopo che l’infezione ha tracimato i presunti confini dei cosiddetti gruppi a rischio ed è stata potenzialmente coinvolta tutta la popolazione sessualmente attiva, si è persa un po’ la percezione del rischio elevato e questo comporta che chi magari ha contratto il virus anni prima a seguito di rapporti non protetti, non faccia il test perché si considera al di fuori di quelle che crede essere delle coordinate del rischio e quindi il riscontro dell’infezione avviene tardivamente. 25 anni fa si faceva diagnosi di Aids: cioè il malata arrivava in clinica, veniva scoperta un’infezione inusuale nella popolazione immuncompetente cratterizzata da un’immunodeficienza marcata; attraverso questa infezione si definiva la presenza dell’infezione da Hiv e dell’immunodeficienza a essa legata. Questo tipo di riscontro estremamente tardivo all’inizio dell’epidemia, oggi non dovrebbe avvenire più. Dalle osservazioni di questi anni noi sappiamo che la storia dell’infezione è molto lunga, cioè che prima di giungere a questa fase tardiva ci vogliono 5, 7 anche 10 anni perché si abbia un’evoluzione della malattia virale nella fase sintomatica. Eiste quindi un largo margine di tempo per poter fare la diagnosi da Aids, perché il paziente si infetta molto tempo prima di ammalarsi”.

 

Cosa comporta questa diagnosi tardiva?

“Essenzialmente due cose. La prima è il danno clinico: il paziente fa diagnosi quando ha uno stato di immunodeficienza abbastanza avanzato. Con i farmaci oggi disponibili la terapia in questi casi può essere efficace in ogni caso, però la qualità e quantità del recupero immunologico non è paragonabile a quello ottenuto con un trattamento iniziato precocemente. L’altro aspetto importante è che questo soggetto, inconsapevole del proprio stato di infezione che consente all’Hiv di replicarsi liberamente senza che sia contrastato con alcun trattamento, è una persona a rischio di trasmettere l’infezione. Quando si riscontra l’infezione in un paziente, la prima cosa che si fa è di informarlo della necessità di avere rapporti sessuali protetti e comunque con la terapia, abbattendo la carica virale nel plasma, si riduce anche il rischio di trasmissione del virus”.

 

Photo: Ias2011\Forrest

 

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